ข้าพเจ้า
..................................................................
อายุ.......................... ปี
เชื้อชาติ ..........................
สัญชาติ ...............................
เป็นบุตร
...........................................
ตั้งบ้านเรือนอยู่ที่
...............................................
ตำบล ............................................
อำเภอ ............................................
จังหวัด
.....................................................
มีใบสำคัญประจำตัวที่
................................
ลงวันที่ ...........................................ออกให้โดย
....................................
.......................................................................................................
ขอยื่นคำขออนุญาตใช้ที่ดินเพื่อประโยชน์กิจการอย่างอื่นแทนกิจการที่ได้รับอนุญาตแล้ว
หรือขอแจ้งการเลิกไม่ใช้ที่ดินของข้าพเจ้าต่อ
..............................................
จังหวัด ....................................
ดังมีรายการต่อไปนี้
ข้อ ๑.
ด้วยข้าพเจ้ามีที่ดินแปลงที่กล่าวข้างบนนี้มีหนังสือแสดงสิทธิในที่ดิน
คือ ..................................
เลขที่ ........................ เล่ม
............................ หน้า ...................
มีชื่อ
..................................................................
เป็นเจ้าของซึ่งเวลานี้ใช้ประกอบกิจการ
.................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
ข้อ ๒.
บัดนี้ข้าพเจ้าขออนุญาตใช้ที่ดินเพื่อประโยชน์กิจการจำนวนเนื้อที่ดินเดิม
............................... ไร่
............................... งาน
............................ วา
ขอประกอบกิจการ
เพิ่ม
ตามคำขอนี้
.............................. ไร่
.............................. งาน
.............................. วา
..................................... ไร่
ลด
.............................. งาน
.............................. วา
แทนกิจการที่ประกอบอยู่เดิมเพราะ
..........................................
........................................................................................................................................................................
(ลงชื่อ)
..........................................................
ผู้ขอ
คำสั่งพนักงานเจ้าหน้าที่
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................ |